…………………………………………..
								                (miejscowość, data)

PEŁNOMOCNICTWO 

Ja, niżej podpisany/a…………………………………………………………………………………
					(imię i nazwisko oraz numer Pesel)

zamieszkały/a…………………………………………………………………………………………
				(ulica, miejscowość, numer domu, kod pocztowy, poczta) 

legitymujący/a się ………………………………………….. seria nr ……………………………….
				(rodzaj dokumentu tożsamości) 

upoważniam Pana/Panią………………………………………………………………………………
					(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa) 

zamieszkałego/łą………………………………………………………………………………………
				(ulica, miejscowość, numer domu, kod pocztowy, poczta)

legitymującego/cą się …………………………………….. seria nr …………………………………
				(rodzaj dokumentu tożsamości) 

do działania w moim imieniu przed organami administracji publicznej w sprawie (proszę wpisać zakres dokonywanej czynności)*: 

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

								…………………………………………
								       (podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)

*Przykładowy zakres dokonywanych czynności: 
•	zameldowania na pobyt stały/ zameldowania na pobyt czasowy;
•	wymeldowania z pobytu stałego/ wymeldowania z pobytu czasowego;
•	zgłoszenia wyjazdu poza granice RP na okres dłuższy niż 6 miesięcy;
•	zgłoszenia wyjazdu poza granicę RP na pobyt stały; 
•	zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice RP na okres dłuższy niż 6 miesięcy; 
•	pobrania zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały/ na pobyt czasowy;
•	pobrania zaświadczenia o wymeldowaniu z pobytu stałego/ z pobytu czasowego; 
•	pobrania zaświadczenia o braku osób zameldowanych w lokalu;
•	pobrania zaświadczenia o okresach zameldowania.