Szczebrzeszyn, dnia ………………………….

……………………………….
(imię i nazwisko) 

……………………………….
(ulica lub  miejscowość, numer domu)

……………………………….
(kod pocztowy, poczta) 

WNIOSEK 
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA 

Proszę o wydanie zaświadczenia o braku osób zameldowanych w lokalu pod adresem: 

 …………………………………………………………………………………………………
(ulica lub miejscowość, numer domu)

Zaświadczenie jest mi potrzebne do przedłożenia w sprawie: 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

								…………………………………….
									(podpis wnioskodawcy)