Szczebrzeszyn, dnia ………………………….

……………………………….
(imię i nazwisko) 

……………………………….
(ulica lub  miejscowość, numer domu)

……………………………….
(kod pocztowy, poczta) 

WNIOSEK 
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA 

Proszę o wydanie zaświadczenia o wspólnym zameldowaniu na pobyt stały lub czasowy w lokalu pod adresem: 

…………………………………………………………………………………………………………
(ulica, miejscowość, numer domu)

niżej wymienionych osób: 

1………………………………………………….
2………………………………………………….
3………………………………………………….
4………………………………………………….
5………………………………………………….
6………………………………………………….

w zaświadczeniu proszę o potwierdzenie następujących danych: 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zaświadczenie jest mi potrzebne do przedłożenia w sprawie: 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

								…………………………………….
									(podpis wnioskodawcy)