................................................	..................................
................................................	(miejscowość, data)
(nazwa osoby zakładającej szkołę lub placówkę)

ZOBOWIĄZANIE
Na podstawie art. 168 ust. 4 pkt 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 59), w związku ze zgłoszeniem wniosku o uzyskanie wpisu do ewidencji szkół i placówek niepublicznych prowadzonych przez .................... (nazwa jednostki samorządu terytorialnego prowadzącej ewidencję), niniejszym działając jako osoba zamierzająca prowadzić .................... (nazwa szkoły) zobowiązuję się do przestrzegania wymagań określonych w art. 14 ust. 3 ustawy - Prawo oświatowe.
........................................................
(podpis osoby zakładającej szkołę)