Title: Zamawiający:
Author: Remigiusz Stępień
Last saved by: gpap

Zamawiający:  Gmina Szczebrzeszyn	 	Znak postępowania: IBM.271.12.2018

Przetarg nieograniczony na: „Kompleksowa dostawa energii elektrycznej do obiektów Gminy Szczebrzeszyn”

Załącznik nr 3 do SIWZ

Wykonawca:

..................................................................         
/nazwa wykonawcy/pieczęć wykonawcy(ów)/   reprezentowany przez:

…………………………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

pn. : „Kompleksowa dostawa energii elektrycznej do obiektów Gminy Szczebrzeszyn”

prowadzonego przez Gminę Szczebrzeszyn oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia  Rozdziale 4 pkt. 4.2.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
								…………………………………………
	(podpis)
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu,
określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia  Rozdziale 4 pkt ….… polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:   ………..…………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie:  ……………………………..……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
								…………………………………………
	(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
								…………………………………………
	(podpis)